医疗体系像一架庞大的机器在运转，各个零件在冲突和摩擦中，并行工作、协调互动

文/ 王小 凌馨 赵天宇 信娜 乔佳慧

编/ 王小

图/人民视觉

2022年12月13日，北京多个区公布了家庭医生电话。

《财经》记者当日上午致电北京海淀一位社区家庭医生，询问发烧如何用药。对方回应，她是学校的内科医生，很多特殊情况都没法回答，“只能回答你尽量别吃药，用物理降温”。

一位孕妇新冠阳性，建档的中日友好医院一位副主任医生在收到她的问询两分钟后，发来一段32秒语音，快速解释了孕妇高烧如何用药后，又补充，“我实在没有时间再回答。现在科室里面所有医生都病倒了，我一个人在查房，感觉也快要发烧了。实在对不起，如果有特殊情况就去发热门诊”。

12月7日下发的《新冠病毒感染者居家治疗指南》，要求基层医疗卫生机构建立24小时值班制度，及时回复广大居民有关的询问和咨询。

对此各地响应很快。12月8日，健康成都官微公布基层公益性医疗卫生服务机构新冠就医咨询电话；9日起，北京、河北邢台等多地陆续公布线上问诊电话，要求基层医疗机构在接到群众电话咨询时，采取分级分类的救治措施，并给出合理建议。

尽管如此，短期内，还是有大量患者涌入医院发热门诊。北京新冠疫情防控发布会公布的数据显示：12月11日，北京市发热门诊就诊患者达2.2万人次，是一周前的16倍。12月5日至11日流感样病例监测数据显示，全市二级以上医院监测流感样病例数1.9万人，较上一周上升6.2倍。

于是，全国已建成的1700多家互联网医院得到了发挥作用的机会。目前在线医疗用户数量已突破3亿人。

12月12日，国务院联防联控机制发布《关于做好新冠肺炎互联网医疗服务的通知》，允许医疗机构在线问诊出现新冠肺炎相关症状的患者，并可在线开具治疗新冠处方药。

“全球新冠肺炎大流行给予我们的主要教训之一是基层医疗保健必须成为医疗卫生系统的中心。”美国疾控中心前主任费和平给《财经》撰稿开篇明义。

在中国，医疗体系的基层是守在居民家门口的97万个社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

一个强有力、可靠、负责任的基层医疗系统，对提高社区抵御疾病暴发和其他健康威胁至关重要。但在世界各地，它们往往是社区和国家响应抗疫措施中最薄弱的一环。

这波感染潮何时能退

在长江的尽头，江苏一个小镇的乡镇卫生院，一位全科医生告诉《财经》记者，现在已经是完全无休了，即使感染，症状轻微的人员也要坚持工作，阳性医护人员不坐普通门诊，“领导说，烧糊涂了的不能上班”。

在上海一家三甲医院的呼吸科，上周只有一半护士能到岗。该院一位医生12月14日告诉《财经》记者，他所在的外科诊室，也开始有人请病假，“我好像也有点嗓子不舒服”。他打算戴好N95继续出诊，否则科室“转不过来”。

四川省某三甲医院的一名肿瘤科护士表示，科室内医护人员几乎都感染了，但是“轻症不能请假”。在她12月13日下班时，科室内所有肿瘤病人都已检测为阳性。

全面放宽防疫管控后，各地疫情急速升温，北京、广东等多地感染人数呈几何式增长。《柳叶刀-微生物》的一项研究结果显示，新冠病毒在4°C时非常稳定。哈佛医学院的研究人员对这种病毒在亚洲传播的分析结果是，在吉林和黑龙江等寒冷干燥的省份，病例的增长程度与广西等亚热带地区相似。

中国疾控中心应急中心主任李群在12月14日一个新闻发布会上称，无症状感染者、轻症病例，特别是抗原自测阳性人员居家治疗，不再需要到医院去就诊，这部分人群的相关信息无法纳入医疗机构的统计数据。

京东的刘强东和万科的王石，都分享了自己感染新冠病毒后康复的经历，俏江南的创始人张兰也感染了病毒，但仍在网上直播带货，并说，“调整好心态，多喝水，没事”。

复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏12月10日在医院疫情防控工作会议上称，上海本次疫情的高峰可能会在一个月内到来，要整体度过这次疫情，可能需要3个-6个月。中国工程院院士钟南山团队用模型测算，预计广州第一波感染峰值可能在明年1月中上旬至2月中期到来，3月中上旬进入平稳阶段。

香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授金冬雁对《财经》记者分析，现在防疫的重点应该是看重症。重症多、病床接近警戒线了，就要发出预警。这要靠医院、疾控中心、联防联控等协调机制来准确判定医疗容量的限度，一旦临线，政府应该采取非医学措施来压抑峰值，或者说把这个曲线拉平。如此，即便可能会有第二波感染，民众的心理也不一样了。

金冬雁认为，普遍规律是，如果第一波来得很猛烈，而且重症仍然在可控范围，之后可能会走回一个谷底。奥密克戎的特点是来得快去得也快，较好的预期则是，每一波感染潮都渐次更弱。根据真实世界数据，中国台湾、新加坡就表现出了这种趋势。

一篇《新加坡的疫情防控路线图——当前经济与政策思考》将新加坡近两年的防控政策分成六个阶段，从清零到放宽，到收紧，再到大幅放宽。该文对2022年1月下旬以奥密克戎毒株为主的一轮疫情分析称，防控政策转向放宽后的第二波疫情，确诊病例在接近一个月的低位运行后出现反弹。新增确诊病例、死亡病例分别于2月19日、3月4日达峰，峰值分别为24836人、18人，滞后期为13天。可以看出，相较上轮新加坡疫情，此轮疫情的确诊人数峰值明显上升，但病死率明显下降。

10月，新加坡防疫进一步放宽，新冠确诊病例在10月上旬再度回升。10月15日新加坡卫生部公布，这一轮疫情的传播速度较快，但感染病例、病死率、重症患者数均较上一轮疫情进一步回落。

新加坡传染病专科医生梁浩楠在接受媒体采访时建议，中国可像新加坡一样重新收紧部分管控以抑制疫情暴发，例如通过半封控减缓病毒传播速度，以及采用新冠口服药物降低病情严重程度。

化解发热门诊挤兑

一位已持续发烧三天、体温一度飙升到40摄氏度的北京患者，打消了去医院看诊的念头，决定再吃点药扛一扛，因为附近医院的发热门诊自12月上旬起，每天都排长队。因发烧本就体力不支，她觉得在家观察可能是更实际的选择。

在2020年武汉疫情暴发初期，最大的难题之一就是医院发热门诊压力大。而这一次，医护人员不仅要面对袭击大江南北的奥密克戎，还有大面积的季节性流感。

南京医科大学附属逸夫医院医务处副处长贾凌告诉《财经》记者，在目前接诊的发热病人中，新冠阳性患者约占30%-40%，其他多数都是甲型流感。

上述江苏小镇上的一所小学，多个班级因出现发热病例停课，但新冠抗原检测结果都是阴性。上述乡镇卫生院全科医生说，“他们可能得了流感，流感也会有很多发热病例。”

该乡镇卫生院的发热诊室，是一周前刚设立的。

“二级以上医院和基层医疗卫生机构都要开设发热门诊或者发热诊室，并且最近一段时间我们也在大力推进这件事情。”国家卫生健康委医政司司长焦雅辉在12月14日的国务院联防联控机制新闻发布会上说。

截至12月14日12时，全国二级以上医院开设发热门诊超过了1.4万个，基层医疗卫生机构设置发热门诊或者发热诊室超过了3.3万个。

据有些地方统计，发热门诊平均就诊时间从最开始的超过4小时已经缩短到40分钟以内。

为了缓解各医院发热门诊的压力，北京市西城区的广安体育馆被临时改造为“简易发热门诊”，12月14日开始启用。前来就医的患者在体育馆东门取号后，上二层看台候诊，经分诊流程后，在一层场地就诊，共设有四个临时诊室，用蓝色帐篷搭建。交费、取药功能一应俱全，每天从10点工作到22点。

卫生院和社区医院正试图把一部分新冠感染者留在基层。上述江苏乡镇卫生院开辟了一层感染者病房，配好了手持超声仪、心电监护、指尖血氧仪、简易呼吸器等。这些不是为重症新冠肺炎患者准备的，而是为了让外伤或其他急症的新冠感染者，能够正常接受救治。

不过，基层医护突然被放到防疫的第一线，服务能力还需提升。北京海淀一家社区家庭医生12月13日对《财经》记者说，“北京今天把我们的电话公布出来，但我们还不知道具体干什么。”

在北京广安体育馆改造的临时“简易发热门诊”开诊首日，宣武医院、北京大学人民医院、广外医院、复兴医院都派员进驻，此后该区各医院也将组队，选派专业医生去体育馆坐诊。

这个办法被北京某三甲医院相关负责人认可，来自大医院的医生，可以短期提升社区卫生中心的服务能力。他对《财经》记者建议，对三甲医院派医生到社区卫生中心的，派出多少可以测算，按照阻止了多少病人拥挤到上级医院，可给予相应绩效奖励。前提是，以医疗质量作为考评的最基本标准。

2022年12月9日，北京一家医院的感染性疾病科发热门诊外，人们排队等候就诊。图/人民视觉

考虑到这波感染潮可能并不是整个疫情的重点阶段，从知名三甲医院抽调一个副高级别的医生或者主治医生，到社区工作一个月或者半年，这样居民就会渐渐愿意去社区卫生中心，不会在大医院挤着看病。“不是让所有的病人都到大医院来，这就得由政府出面干预。”上述北京三甲医院相关负责人说。

2021年始于南京禄口机场的那波疫情，主要集中在禄口区。疫情暴发以后，为免大型医院遭遇医疗挤兑，南京调集了市属三甲医院共66位专家下沉社区医院，相当于给了社区居民一颗“定心丸”。

贾凌曾被任命为禄口封控区集中医疗救治点临时党总支书记兼总领队，他介绍，当时社区医院的主要工作，是为常见病提供医疗保障，“如果有急危重症直接绿色通道派到后方医院，我们医院当时就是黄码医院”。基础病、常见病患者在社区被“拦住了”，不必再跑到鼓楼医院、江苏人民医院等大医院门前排队，如此，大医院相对来说压力也会变轻，院感风险降低。

这一经验也被吸取应用到这轮疫情。近期，南京江宁区卫健委给区内每家三级综合医院分配了一批对口社区医院，要求派出内、外、妇、儿和特殊需求相关科室副高以上专家，给予线上指导。“我们医院派了16位，对接6个社区，基本都是各科室的大主任。”贾凌透露。

12月14日，免费的新冠门诊也在逸夫医院互联网医院开通。接诊的都是对新冠有治疗经验的专家，每位医生每天放40个号，主要是一些年轻人为感染的家人问诊。

现阶段，医院发热诊室拥挤，还有一个普遍现象是，大量轻症患者为了配药前来就医。“不只为自己配，还想为家人配。”上述乡镇卫生院全科医生说，按规定，他们应当储备60天的药物，如果发热病人大批量涌来，恐难保障供应。

“能否呼吁一下，通过互联网医疗等手段进一步保障药物供应？包括退烧、抗病毒用药和高血压、糖尿病等慢病用药，储备充足，病人就不会因为恐慌跑医院了。”贾凌说。

社区中家庭医生跑起来

12月14日下午，北京市昌平区一个小区的通知群里，以往发封控小区、核酸点开放时间的居委会工作人员，这次发了一个家庭医生小程序码，通知居民可以自主操作，并且提供了本小区的家庭医生电话。

注册这个小程序，除了居民个人基本信息、详细住址，还有两项必须填写：是否为孕妇、是否需要透析。

对不少北京居民而言，这是第一次真正开始接触并使用家庭医生服务。早在2009年，中国首次提出将家庭医生制度作为社区卫生服务发展的工作目标后，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30％以上。

新冠大流行让家庭医生的重要性，在全球都被提升到一个高度。达拉斯国际健康服务集团首席执行官邵新立曾对《财经》记者指出，在流行性疾病暴发时，基层保健体系的完善与否与全科医生的作用是决定疫情走向的关键因素。

经典的案例是当年的埃博拉病毒，从几内亚的一个小村庄传播到西非其他国家时，只有无国界医生组织（MSF）在社区进行监视，不堪重负，难以为继。MSF提出的解决办法是，让社区(家庭)医生扮演更加积极的角色，让家庭医生从整体参与救治，并帮助决策者和其他专业人士了解社区。

此次昌平小区的家庭医生小程序注册，并不算严格意义上的签约家庭医生，这更像一个松散的健康社群联系，医生提供咨询服务，而且每次回答问题的不一定是同一个医生。

《财经》记者在2018年的走访家庭医生中发现，家庭医生的硬性指标对一些基层医疗机构施加了巨大的工作压力，出现了“只签约不服务”现象。

这和人员缺口不无关系。2021年中国卫生健康事业发展统计公报显示，中国约有 97万个社区卫生服务中心和乡镇卫生院（村卫生所）。

这些机构是大多数家庭医生的栖身之地。从2021年末卫生人员机构分布看，医院仍然是最吸引医生的地方，有847.8万人，占比六成多，基层医疗卫生机构443.2万人，仅占三成。

2022年12月15日，江西南昌一家药店门口的告示。图/人民视觉

仅人员缺口一项，就难以在感染潮中，让家庭医生实现理想的就位。国家卫健委副主任曾益新在一个论坛上说：按照2030年每万名城乡居民拥有5名全科医生的长期目标，目前还有近40万人的人才缺口。截至2018年底，全国每万人口拥有全科医生为2.2人。

“缺人，缺得不得了。”上述乡镇卫生院全科医生2022年12月14日告诉《财经》记者，当地村医普遍年龄偏大，有的连智能手机都不会用，“下面一个村，两个医生加起来160岁，只能临时从别的村调了个小丫头去顶顶”。

全国人大代表马文芳曾调研了3个省、18个县、100个村庄、100个诊所、100个乡村医生，在2022年全国“两会”期间，他表示，“80％以上的乡村医生都是50岁以上，最大的要70多岁。所以现在乡村医生青黄不接，后继无人。”

为了应对可能到来的感染潮，江苏南通市通州区城南社区医院的医生吴军被配发了一个指尖血氧仪，“这对我们快速判断是否缺氧很实用”，他接到的指令是，24小时值守，普通患者通过微信、电话提供咨询服务；如有空巢老人、基础疾病患者等报告抗原阳性，带上常规用药和体温计、血压仪等上门服务，判断是否需要转诊，并协助患者拨打120，向上级社区卫生中心汇报。

中国家庭医生制度落地时的目标职责是，关照老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群。

国家卫生健康委医疗应急司副司长高光明在12月14日新闻发布会上说，我们要求基层医疗机构对空巢独居的老年人、孕产妇、有基础疾病的患者、血液透析患者等特殊人群，建立台账，做好必要的医疗服务保障。

为弥补社区家庭医生不能及时就位的困境，一些城市的小区物业接手了部分登记工作。11月中旬，家住江苏某地的一位居民曾接到小区物业管理人员转发社区通知，要求登记空巢独居老年人、困境儿童、长期患病导致免疫力低下引起的各种疾病患者情况；11月底，上海浦东部分居民也接到了此类通知。

北京昌平部分社区那个家庭医生小程序，也不失为一个解决办法。居民实名制注册后，就可以寻求家庭医生的帮助，在线提问分为很多类别：发热、胸痛、咽痛、腹痛、腹泻、憋气或气短、血压高、皮疹、水肿，乃至外伤和用药咨询。

上述昌平小区的一位居民晚上7点半询问一个新冠用药问题，两分钟之内就有全科医生给出详细的回答。在这个回复问题的单子上，还会显示问题的紧急程度，而一两分钟就获得回答的这个用药问题，紧急程度仅仅属于“一般”。如遇特殊问题，居民获得的就不只是回答，还有可能直接转至“申请就医”。

12月2日，北京市某三甲医院的全科医生姚弥被派去支援新冠肺炎定点救治医院，他所在的医院一共派了10名医护人员过去，大家4小时轮岗一次。

在值完20时到24时的班后，姚弥坐在回住处的大巴上想，如果未来新冠患者的救治需要有强大的分级诊疗，全科医生一定是其中的关键一环。在姚弥看来，如果没有分级诊疗，医疗系统会出现比较严重的挤兑，他认为全科医生的队伍应该更加强大，才能顶得住。

扩容，多少辆120够用

上述江苏乡镇卫生院紧急开会传达了一个应急方案，有明显咳嗽、呼吸频率较快或有慢性支气管炎、慢阻肺、脸色不好的患者，都要做心跳、呼吸和血压检测。医生接到的指令是，出现呼吸窘迫、血氧饱和度低、有基础病的人，要帮助联系救护车向上转诊。

根据《新冠病毒感染者居家治疗指南》，对于症状加重的，根据实际情况，可以通过自驾车或者呼叫120救护车等方式转至医院发热门诊。

“不是特别紧急的情况下，尽量不要占用120通道，还是尽量鼓励使用私家车。”贾凌说。

自12月初，各地的急救120热线呼叫量逐渐上升，个别地方还出现了呼叫资源紧张、急救车调派困难等情况。原因是除了新冠疫情，还有冬季是心脑血管疾病、呼吸道疾病高发季节，每年都会出现季节性120呼叫量大幅度上升的情况。

高光明在上述发布会中介绍，听到一些反映，有部分电话是新冠轻症甚至无症状感染者，他们想咨询一些医学问题，也有部分呼叫急救车就诊的，这方面的需求挤占了宝贵的120急救资源。

急救仍局限在卫生部门之内，是造成目前国内急救资源短缺的另一个因素。当前各地的院前急救机构多设在卫生行政部门之下，有的以独立的事业单位形式存在，有的则设在公立医院内部。而在一些国家和地区，消防救护才是院前急救的主要力量。

上海在2013年实现了“120”的全市统一受理，但上海市医疗急救中心只直接调度指挥调度中心城区的救护车，郊区县的院前急救仍由郊区县的“120”中心调度。也就是市医疗急救中心负责中心城区7个区的急救调度，其他区呼入电话则转接至各分区的急救中心受理。北京亦有此困境。

四五月上海疫情期间，天津、河南共派出100辆救护车增援上海，主要负责“阳性病人”的转运。

据《中国青年报》报道，4月28日中午，3辆120救护车堵在上海市第一人民医院急诊楼前。此时，上海医疗急救中心120调度指挥中心的调度系统里，已有49单“急救待派”——49名病人正在等待120救护车的到来。但系统显示，闲置着、“暂停调用”的救护车有51辆，其中就包括人民医院前的车辆。

“我轮子滚去了，现在滚不出来了。”上海市医疗急救中心通信部部长李警雷接受《中国青年报》采访时说，“50辆车就相当于30%（运力搁置）。我（中心城区）一共140辆。”

同样，北京的120急救电话呼入量也因这波疫情急剧增加。12月9日达到一个高峰，24小时呼入量3.1万次，是常态时的6倍。

12月12日，北京市卫健委副主任李昂介绍，为了应对电话呼入高峰，北京急救中心扩容120调度指挥系统，调整接听调派模式，优化调派流程，调整人员班次，补充力量增加120接听受理坐席。

武警总医院副主任医师李晓雪曾为《财经》撰文称，整体上，中国的院前急救资源仍严重不足，急救网络覆盖范围有限，能力建设欠缺且失衡。在富裕的城市地区，财政能力强，医疗资源集中，往往能够实现急救网络覆盖，而远离中心城市地区的农村则不为网络所覆盖，偏远地区和贫困地区尤为欠缺。

即便在当下的北京，仅靠120也独木难支。因此，李昂介绍，要求各区成立非急危重症转运专班，并统筹调配非急救转运车组，分流非急危重症需求。同时，鼓励无症状和轻症感染者自驾车等方式就医。

贾凌建议，在病例暴发高峰期，安排一定数量120车辆专门对接不同社区，再用一批机动车辆覆盖更大的范围，这需要依据不同区域感染病例和120呼叫大数据动态调整。

疫情凸显出院前医疗急救体系需要完善。上海希望通过努力，达到“急救站点平均服务半径≤3.5公里、急救车辆数量每3万人1辆、急救平均反应时间≤12分钟”的目标，来有效保障这座特大型国际城市的安全运行。

美国得克萨斯州医院协会首席医疗官、西南医学中心临床教授罗伯特·亨德勒（Robert Hendler）曾对《财经》记者说，“改变很难，但永远不要浪费一次好的危机。若环境允许，我们应当快速吸取经验教训。”