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第一章 病毒性皮肤病

手足口病

余某，女，2岁半，2008年4月16日初诊。

主诉：双手指缘起疱疹伴发热3天。

现病史：(其母代述)三天前轻微发热，继而在手指边缘出现小水疱，患儿烦躁吵闹，遂至某市儿童医院就诊，确诊为手足口病，给予对症治疗，两天后体温未降，小水疱有增多的趋势，经人介绍前来求医。

检查：患儿精神萎靡，低热(T：37.8℃)，手足边缘可见米粒大小的水疱，呈散在分布，口腔颊膜亦有针帽大的丘疹，进食困难，脉象细数，舌质红，苔少。

辨证：心脾积热，循经发于四末。

治法：清心泻火，导赤解毒。

处方：生地、生石膏各10g，连翘、赤茯苓、大青叶、车前子(布包)、琥珀、竹叶各6g，南北沙参各12g，绿豆衣15g。水煎取汁，每日3次，每次100mL。连服5天。

二诊，五天后复诊，体温正常，小水疱未见增多，步上方加紫草10g。外用紫草湿疹油搽手足。每日2～3次。

一周后，患儿母亲告知，水疱基本见好。口腔损害亦好，进食顺利。唯有手足皮肤轻微痒感，步上方去琥珀，加蝉衣6g，进方5剂而愈。

按语

本案方中，以导赤散为主体，取其清心导热，使温毒从小便而解；赤茯苓、大青叶清热利湿，以助导赤散之力，生石膏清气分之热，连翘、绿豆衣、琥珀既清解温毒，又能护心，防毒内陷；南北沙参扶正护液，邪去则正安。

手足口病，自1957年以来，先后在加拿大、美国、英国和日本等国都流行过。1981年起，在我国的天津、北京、上海等地也流行过。近些年来，在夏秋季节，武汉也有零星病例发生。中医认为本病属于“温毒”范畴。其治疗法则多数按发病时间的长短、受邪的轻重而论治。初期以温邪袭肤居多，中期则属心脾积热，后期按阴虚内热施治。本案以导赤散为主，加入清瘟、凉血、解毒之品而治。特别是小水疱较多时，利用赤茯苓、紫草配对同用，消除水疱的效果尤为明显。

单纯疱疹(1)

李某，女，37岁，2017年4月3日初诊。

主诉：右面部簇状分布水疱伴灼热感2天。

现病史：患者2天前右面部忽然出现一处核桃大小红斑，上见密集分布小水疱，觉刺痛及灼热感，今日水疱变浑浊，小便黄，大便不爽。

检查：右侧面部见核桃大小水肿性红斑，上可见密集分布的浑浊水疱。脉弦，舌苔薄黄。

辨证：肺胃热盛。

治法：清泻肺胃，凉血解毒。

处方：黄芩、栀子、茯苓皮、菊花、生地、车前草、车前子、赤芍、马齿苋各10g，生甘草6g。5剂，日1剂，水煎取汁400mL，早晚分服。

二诊，服5剂后疱疹大部分干涸脱落，疼痛基本消失，大便畅通。2剂后治愈。

按语

单纯疱疹系由人类单纯疱疹病毒(HSV)所致，多侵犯皮肤黏膜交界处，皮疹为局限性簇集性小水疱，易反复发作。本病属中医“热疮”范畴。《圣济总录》论曰：“热疮本于热盛，风气因而乘之，故特谓之热疮，盖阳盛者表热，形劳则腠疏，表热腠疏浆汁治疮、退风热。”故本病多属外感风热邪毒郁于肌肤而发。鼻为肺之窍，胃经环绕面唇，风性上行，故皮疹发于颜面；肺胃热盛，津液布散失常，湿邪郁于肌肤则发为水疱；风热毒邪蕴蒸皮肤，则灼热疼痛；小便黄、大便不爽、脉弦、舌苔薄黄均为肺胃热盛之象。故以黄芩、栀子泻肺胃实火；菊花、马齿苋清热泻火解毒，菊花兼可疏散头面风热；赤芍、生地清热凉血；车前草清热利湿；茯苓皮一则“行皮肤之水”，二则导热邪从小便而去；佐以生甘草清热解毒、调和诸药。

单纯疱疹(2)

孙某，男，54岁，2017年5月22日初诊。

主诉：左臀部片状红斑丘疱疹伴灼热感4天。

现病史：患者4天前左臀部出现片状红斑，自觉瘙痒，自行外用治疗湿疹的软膏未缓解。2天前发现红斑上出现密集分布的丘疱疹，觉灼热刺痛，口苦，小便黄。

检查：左臀部片状红斑丘疱疹伴灼热感。脉弦，舌质红，舌苔黄腻。

辨证：肝脾湿热内盛。

治法：清利肝脾湿热。

处方：金银花、马齿苋各15g，川牛膝、大青叶、丹皮各10g，川黄连、柴胡、甘草各6g。4剂，日1剂，水煎取汁400mL，早晚分服。

二诊，服4剂后复诊，疱疹已结干痂，刺痛感亦减轻，腑热已解，舌苔薄黄，脉细。治从前方去柴胡加地黄10g，服3剂后即愈。

按语

本例单纯疱疹发病部位在臀部，属肝脾湿热下注，湿热熏蒸，胆汁疏泄失司，故见口苦；湿热阻滞经络，不通则痛；小便黄、舌质红、苔黄腻、脉弦均为湿热之象，故治疗当以清利肝胆湿热为法。对于皮肤病的治疗，徐师十分重视依据皮疹部位用药，如病变在头面区域，加杭菊花、谷精珠、升麻、茺蔚子；病变在胸肋区域加苏梗、柴胡；病变在腰部区域，加炒杜仲、川牛膝；病变在下肢或阴部，加川牛膝、炒蛇床子、韭子、炒杜仲等，随症加减。

水痘(1)

王某，女，5岁，2017年3月1日初诊。

主诉：躯干、面部散在丘疱疹伴瘙痒1天。

现病史：患儿昨日忽然胸部起散在透明丘疱疹，今晨颜面起少许红丘疹，部分破溃，患儿觉丘疱疹处轻度瘙痒，伴轻微咳嗽、流涕，无发热恶寒，胃纳可，小便黄。

检查：胸背部见散在丘疱疹，部分已破溃，面部见散在红丘疹。脉浮数，舌苔薄黄。

辨证：风热袭肺。

治法：疏风清热，祛湿解毒。

处方：苇根9g，蝉蜕、薄荷、山栀各3g，淡豆豉、桑叶、金银花、连翘、紫花地丁各6g。5剂，日1剂，水煎取汁200mL，早晚分服。

二诊，服5剂后疱疹大部分干涸结痂，水痘未再新发。1周后痂皮脱落治愈。

按语

水痘是由水痘—带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，主要发生在婴幼儿和学龄前儿童。《小儿卫生总微论方·疮疹论》记载：“其疮皮薄，如水疮，破即易干者，谓之水痘。”明确提出“水痘”命名。《医宗金鉴·痘疹心法要诀》提出：“水痘皆因湿热成，外证多与大痘同，形圆顶尖含清水，易胀易靥不装脓，初起荆防败毒散，加味导赤继相从。”由此可见，水痘的病因病机可归为外感邪毒，蕴郁于脾，内湿相搏，外透肌肤，病位在肺、脾二脏。该患儿发病症状较轻，因外感邪毒从口鼻而入，肺卫受邪，肺气失宣，故咳嗽、流涕；肺主皮毛，脾主肌肉，正邪相搏，时邪挟湿透于肌表，故水痘显露；脉浮数，舌苔薄黄，属风热之象，故治疗以银翘散加减。徐师善用花草类药物，小儿多用轻药，以花叶疏散风邪，量虽小但效果佳。

水痘(2)

徐某，女，33岁，2017年2月3日初诊。

主诉：躯干、面部散在丘疱疹1天。

现病史：患者近日头晕、发热不适，体温最高达38.9℃，自行口服感冒药无好转，昨日胸背部起散在绿豆大小丘疱疹，以为药物过敏，未治疗，今晨胸背部丘疱疹破溃，颜面起较多丘疱疹，口干，小便黄，大便干结。

检查：胸背部见较多鲜红色丘疱疹，部分已破溃，面部见散在糜烂性丘疹。脉浮数，舌红，苔黄糙而干。

辨证：肺胃热炽，外扑皮肤。

治法：解表清里。

处方：金银花、连翘、石膏各15g，葛根、黄芩各10g，栀子、黄连、薄荷(后下)、甘草各6g。3剂，日1剂，水煎取汁400mL，早晚分服。

二诊，服3剂后丘疱疹颜色已暗，水疱干涸，大便已通，仍口干，去薄荷、山栀，加天花粉20g、地黄15g。服5剂后痂皮基本脱落。

按语

成人水痘往往病情相对较重，本案患者症见痘大而密，疹色红赤，结合口干、舌红、苔黄糙而干、大便干，皆为阳明热盛之象；又兼有发热、脉浮数等表证，故当辨证为太阳、阳明合病，以葛根芩连汤加减主之。葛根，《神农本草经》谓之“性甘、平。主治消渴，身大热”，本方用葛根外解太阳之表热，内清阳明之里热。患者颜面部疱疹较多，徐师认为，皮疹发于上者，当酌加轻清宣透之品，寓“火郁发之”之意，故予金银花、连翘、薄荷清热透表；石膏、栀子助葛根清阳明实热；黄芩、黄连清热燥湿解毒；甘草调和诸药。二诊大便得通，里热已解，当顾护津液，以天花粉、地黄滋阴生津止渴，使祛邪而不伤正。

风疹

张某，男，7岁，2017年3月13日初诊。

主诉：周身散在淡红色斑疹、斑丘疹1天。

现病史：患儿昨日面颈部出现散在淡红色斑疹，今晨忽然周身均起淡红色斑疹、斑丘疹，患儿轻微咳嗽、流涕不适，二便调。

检查：周身散在淡红色斑疹、斑丘疹，部分皮疹融合成片，舌红，苔薄白，脉弦细。

辨证：邪郁肺卫。

治法：辛凉透表，清热解毒。

处方：金银花10g，芦根12g，连翘、豆豉、牛蒡子、荆芥、薄荷(后下)、桔梗、前胡、杏仁各6g。3剂，日1剂，水煎取汁200mL，早晚分服。

二诊，服3剂后周身皮疹消退，亦无咳嗽、流涕。

按语

中医认为风疹主因感受风热时邪，邪毒由口鼻而入，郁于肺卫，而见发热、咳嗽、流涕。蕴于肌腠，与气血相搏，邪毒外泄肌肤而发疹，疹色鲜红或色暗融合成片。肺主皮毛，邪从外泄，所以疹点透发后，即热退而解。本病易轻解，故用金银花、连翘、薄荷等疏散风邪，邪去则疹散。

带状疱疹(1)

张某，男，33岁，2017年9月18日初诊。

主诉：左腰部及左后背出现集簇水疱伴剧痛3天。

现病史：患者1周前左腰部和左后背出现阵发性针扎样疼痛，以为腰部扭伤，未处理。3天前左腰部及左后背出现大片红斑、小水疱，刺痛加重，不敢触碰，小便黄，大便干结。

检查：左腰部及左后背可见成片簇状分布的水疱，部分为血疱，基底潮红。脉弦而代数，舌苔薄黄。

辨证：肝火内郁。

治法：清热利湿解毒。

处方：黄芩、焦山栀、大青叶、天花粉、金银花、连翘各10g，川黄连、番泻叶各6g，赤芍15g，薏苡仁30g。2剂，日1剂，水煎取汁400mL，早晚分服。

二诊，服2剂后水疱已见结痂，刺痛明显减轻，大便未行，舌苔黄糙，脉弦数。方拟通腑泄热。处方：生大黄6g(后下)，黄芩、焦山栀、大青叶、连翘、丹皮、赤芍各10g，茯苓皮15g。5剂，日1剂，水煎取汁400mL，早晚分服。

三诊，疱疹大部分干结，疼痛基本消失，大便畅通。二诊方去大黄，加天花粉9g。2剂后治愈。

按语

本病属中医学“蛇串疮”“缠腰火丹”“火带疮”等范畴，主要是由于情志内伤、饮食失调、肝胆不和、气滞湿郁化火化热，湿热火毒郁阻经络外攻皮肤所致。该患者左后背起大片红斑、疱疹是湿热火毒郁阻的表现；湿热搏结阻遏经络，气血不通，不通则痛；小便黄、大便干结、脉弦而代数、舌苔薄黄属火热内盛之象；“诸湿肿满，皆属于脾”，故肝火内郁、脾湿内蕴为本病实质，故当治以清热利湿解毒，具体辨证时还当权衡“湿”“热”“毒”之孰轻孰重，并在病情发展的各个阶段分清主次。本案当属“热毒重于湿”，以黄连、黄芩、金银花、连翘清热解毒；大青叶、赤芍清热凉血；番泻叶通腑泄热；薏苡仁一则健脾祛湿，二则导湿热从小便去，标本兼治；天花粉既可“退五脏郁热”，又甘寒生津，可防黄连、黄芩之苦寒伤阴。

带状疱疹(2)

李某，男，53岁，2018年3月19日初诊。

主诉：右颞部、下颌出现疱疹伴疼痛2天。

现病史：患者3天前染发，2天前突然于右侧颞部、下颌出现疱疹，红肿疼痛，自认为染发过敏，未治疗，昨日右侧偏头痛，坐卧不宁，大便干结。

检查：右颞部、下颌可见簇状分布红色疱疹，右上额亦见成堆疱疹，触之痛剧。脉弦，舌红，苔黄腻。

辨证：胆经湿热内盛。

治法：清热祛湿，凉营解毒。

处方：川黄连、大黄(后下)、生甘草各6g，黄芩、丹皮、赤芍各10g，大青叶、金银花、马齿苋、蒲公英各15g。3剂，日1剂，水煎取汁400mL，早晚分服。

二诊，3剂后复诊，疱疹已结干痂，疼痛亦减轻，腑热已解，舌苔薄黄，脉细滑。治从前方去大黄，加天花粉6g，服3剂后即愈。

按语

本案患者以头面部簇状分布的红色疱疹为主要表现，根据皮损辨证为热入营血；脉弦、舌红苔黄腻为湿热并重之象，因此治法上着重清热祛湿，凉营解毒。徐师用药针对湿邪之害，如丘疱疹、水疱、渗出、糜烂等，重用薏苡仁、赤小豆、茯苓皮、车前子、车前草等。针对热邪时清热解毒，如红斑炎性丘疹，兼有疼痛等，用金银花、马齿苋、甘草、生地、赤芍、茯苓、地肤子等。尽管药物平淡，但有出奇制胜的效果。

多发性寻常疣

张某，男，41岁，1976年8月7日初诊。

主诉：右侧颜面部丘疹伴瘙痒1月余。

现病史：右侧面颊和前额出现丘疹，高出皮肤，表面粗糙，状如谷壳，市某医院诊断为寻常疣，用电灼治疗。时隔不到1个月，在原发部位又有疣赘生长，数目增多，伴有轻微痒感。

检查：右侧面颊、前额、头部、颈部均可见米粒至绿豆大小的丘疹，共28个，表面坚实粗糙，高出皮肤，形如谷壳竖在肌肤之上，推压无疼痛，舌脉正常。

辨证：肝虚血燥，复感外邪，血不荣筋，赘生疣目。

治法：平肝软坚，活血解毒。

处方：紫贝齿(先煎)、磁石(先煎)、代赭石(先煎)、马齿苋各30g；生薏苡仁、制何首乌各15g；山茱萸、当归、赤白芍、板蓝根各10g；红花、杏仁、桃仁各6g。5剂，日1剂，水煎取汁400mL，早晚分服。

外用方：木贼草、香附、金毛狗脊各30g；蜂房、细辛各15g。加水至1000～2000mL，煎后去渣取汁，湿敷患处，每日1次，每次15～20分钟。

二诊，按上方治疗5天后疣体发痒，周围有炎性红润，似有萎缩的趋势，继用上方治疗45天后，面部、前额、头颈疣体全部脱落，仅留减色斑块而愈。

按语

方用紫贝齿、磁石、代赭石之类金石之药平肝；制何首乌、当归、赤白芍养血柔肝；板蓝根、马齿苋清热解毒；杏仁、桃仁、红花理气活血；生薏苡仁扶脾化湿；整方柔肝软坚，肝血旺盛，而疣赘不生。

多发性寻常疣是由病毒所致的皮肤病，中医文献称之为“疣目”“枯筋箭”“千日疮”“瘊子”。发病的原因多为肝虚血燥，血不荣筋，又感外邪，郁于肤腠而赘生。方用金石药物重在平肝、养血、活血、解毒同时并进，从而取得铲疣之效。

多发性跖疣

李某，男，82岁，2016年4月5日初诊。

主诉：反复双足部疣状赘生物半年余。

现病史：患者大足趾内侧，前掌处半年余前出现数十处跖疣，曾在外院予激光治疗多次，亦复发多次。

检查：双足大足趾内侧、前掌处数十处跖疣，大小不等，疣体坚硬，皮损周围皮肤腐白。舌淡红苔白，脉细沉。

辨证：正气亏虚，湿瘀互结，筋气不荣。

治法：扶正软坚除疣。

处方：紫贝齿(先煎)30g，紫石英(先煎)、磁石(先煎)、代赭石(先煎)各15g，何首乌、熟地、黄芪、鸡血藤各12g，穿山甲、木贼、桑枝、土贝母各6g，山茱萸、板蓝根、路路通、香附各10g。30剂，日1剂，水煎取汁400mL，早晚分服。

1个月后复诊，疣体周围有收缩趋势，部分疣体明显缩小，干燥脱落。处方如下：紫贝齿(先煎)30g，何首乌、鸡血藤、熟地各12g，桑椹、黄芪各15g，生白术18g，山茱萸、薏苡仁、白芍、鸡内金、板蓝根各10g，桃仁、莪术、桑枝、三棱各6g，枳实3g。继服60剂。

2个月后复诊，检查疣体基本消失，患处恢复原样。

按语

疣目在中医文献中又称为“千日疮”“枯筋箭”等，疣体坚硬粗糙。《诸病源候论·疣目候》：“疣目者，人手足边忽生如豆或如结筋，或五个或十个，相连肌里，粗强于肉谓之疣目。”其病因病机为：肝失疏泄，气血失和，肝旺血燥，肌肤不润，因风热毒邪侵入，搏于肌肤而生。多发性跖疣的西医治疗方法很多，以激光、冷冻治疗及手术切除法较多，但患者痛苦，复发概率较大。中医治疗虽然所需时间较长，但只要坚持治疗，不仅患者痛苦较少，复发概率也较低。跖疣治疗要分辨湿证和瘀证。湿重于瘀者，疣体腐白，治之较快；瘀重于湿者，疣体干燥坚实，治之较慢。

本案中治宜扶正养血平肝，软坚散结除疣。方中紫贝齿、紫石英、磁石、代赭石、何首乌平肝潜阳宜肾阴补肝肾，穿山甲、土贝母软坚散结，黄芪、熟地、鸡血藤益气补血，桑枝、路路通祛湿通络养血，木贼、板蓝根清热凉血解毒。

尖锐湿疣

王某，女，28岁，2006年6月3日初诊。

主诉：阴道口赘生物1个月。

现病史：患者1个月前在阴道口处发现柔软赘生物，遂至专科医院就诊，活检报告为尖锐湿疣。经人介绍来徐师处门诊。自述曾有过不洁性交史。

检查：在阴道口可见6个形如黄豆大小的粉红色柔软赘生物，呈菜花状。微有瘙痒，白带较多。脉弦数，舌质红苔少。

辨证：湿热下注，淫毒蕴结而成臊疣。

治法：除湿解毒，软皮铲疣。

处方：外用鸭跖草、蚕沙、石榴皮、五倍子各15g；乌梅、枯矾、威灵仙各12g；细辛10g。14剂，每剂加水1500～1800mL，浓煎取汁500～800mL，坐浴患处10～15分钟。每日1次。切勿拭干，自然风干。

2周后赘生物明显缩小，但因月经来潮，停用此药。待月经干净后遵照上方上法继续浸泡。又经2周，赘生物完全消除，遗留隐约可见的点状痕迹，嘱其重视性生活中的卫生意识，1个月后复查，疣除而愈。

按语

尖锐湿疣与跖疣多发生在湿热下趋的部位，如脚趾、前后阴等处。方用鸭跖草性寒味苦，具有清热利湿、解毒除脓之功效；辅以石榴皮、乌梅、五倍子，三味均有腐蚀恶肉与死肌、温通气血、柔软肤腠作用；蚕沙、威灵仙祛风除湿，尤其是威灵仙，《本草蒙筌》称其“散爪甲皮肤风中痒痛”；细辛与枯矾既可宣散外邪，增强铲疣功效的发挥，又可加快疣体恶疮的清除，达到除湿解毒、祛风铲疣的综合效应。尖锐湿疣与跖疣，均以湿热下注所生者居多，或者淫毒蕴结，发生于前后二阴。一般情况下，坚持应用本方浸泡患处，1～2个月，疣即可脱落消除，没有任何不适之感。生殖器疣和肛周疣，亦然。不过，女性患者在月经来潮时，应停止浸泡。待月经干净后，继续浸泡。