车胎爆炸致命性脑外伤，开颅术后头皮溃烂、脑脊液漏、继发脑积水、严重颅内感染、癫痫，李小勇脑脊液科4次手术艰难治疗后生活基本自理

患者男，55岁，山东省滨州市人。

一、李小勇脑脊液科入院前病史

患者于2012年6月26日，在修车时因轮胎突然爆炸钢圈蹦出致严重颅脑外伤，急诊于山东省滨州市当地的某医院，查头颅CT示颅骨多发骨折、双额叶脑挫裂伤、硬膜外血肿（片子丢失），进行了“开颅去骨瓣减压+清创缝合术”；术后次日，神志逐渐转清。

但手术后1个月时间内，出现间断发热，左眼内侧伤口流脓性液体，因此于2012年7月27日（开颅术后31天），转至上级的第2家山东省济南市某三甲医院治疗，诊断为“脑脊液漏并颅内感染”，给予相关治疗大约20天有好转后（2012年8月17日）出院。

但出院后10天即2012年8月27日（开颅术后62天），左眼内侧伤口再次出现流黄色液体，因此前往更高级的第3家的北京某知名三甲医院，急诊进行了头皮伤口破溃清创缝合术，病情平稳后（2012年9月6日）出院。

第3家医院出院后26天即2012年9月26日（开颅术后92天），因患者失语、嗜睡、吞咽障碍，第2次住入第3家医院，入院后2天即2012年9月28日，给予伤口及脑内脓肿清创缝合术+脑脊液漏修补术+右大腿取脂肪术，但术后2周即2012年10月12日，复查头颅CT提示脑积水（图-1）。

图-1：2012年10月12日头颅CT

2012年10月16日（第3家医院第2次住院20天），进行了脑室腹腔分流术（图-2）。

图-2：2012年10月16日头颅CT

但脑室腹腔分流术后当晚出现腹胀、头部颅骨缺损处张力增高、肢体强直、颈强直，给予降低肌张力等药物治疗（具体药物不详），后患者症状逐渐好转，但仍遗留腹胀、发热。

脑室腹腔分流术后7天即2012年10月23日，患者突发意识丧失、双眼上翻伴头部抖动近20分钟后自行缓解，查头颅CT（图-3）后考虑为“颅内感染”。

图-3：2012年10月23日头颅CT

脑室腹腔分流术后11天即2012年10月27日，进行了脑室腹腔分流管腹腔端外置术（图-4），术中可见清亮脑脊液流出。

图-4：2012年10月27日头颅CT

治疗期间给予腰穿脑脊液检查未见细菌，但白细胞、蛋白偏高，体温仍间断升高，最高38.6度，期间查头颅CT示脑室仍有扩张（图-5）。

图-5：2012年10月30日头颅CT

因脑外伤开颅术后126天脑积水和颅内感染持续加重，间断癫痫发作，脑积水分流术后腹胀、发热16天，在该院一位医生建议家属可以到李小勇脑脊液科试一试。

二、在李小勇脑脊液科治疗过程和结果

2012年11月1日（开颅术后126天即脑室腹腔分流术16天），转住入李小勇脑脊液科入院时：神志模糊，表情淡漠，肢体不能遵嘱活动，时常有癫痫发作；右额颞顶颅骨缺损，缺损相应区域局部凹陷，自右侧鼻唇沟至头顶有一疤痕，右侧额面部颅骨凹陷（图-6）。头颅CT：脑室腹腔分流术后改变，脑室扩张（图-7）。

图-6：2012年11月1日入院时

图-7：入院时头颅CT

2012年11月5日（入院后5天），进行了原脑室腹腔分流管去除术（右）+侧脑室外引流术（右）。

术后次日查头颅CT示脑室外引流术后（图-8）；血培养（厌氧菌）：溶血葡萄球菌感染。

图-8：2012年11月6日头颅CT

2012年11月8日（入院治疗8天），脑脊液细菌培养：白色假丝酵母菌。

2012年11月23日（入院治疗23天），引流出血红色脑脊液（图-9）；查头颅CT示脑室有缩小（图-10）。

图-9：2012年11月23日

图-10：2012年11月23日头颅CT

2013年1月14日（入院治疗75天），进行了左侧脑室腹腔分流术（图-11）。

图-11：2013年1月14日术后头颅CT

2013年1月17日（入院治疗78天），晚上19点左右，患者突发意识障碍、右侧肢体偏瘫，头部外引流管流出粉红色液体，急查头颅CT示左额颞顶区硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血（图-12）。于当晚急诊全麻下进行“左额颞顶硬膜下血肿清除术”。

图-12：2013年1月17日头颅CT

术后患者仍处于昏迷状态；次日2013年1月18日晨起，颅骨缺损处张力较高，复查头颅CT示术区无明显再出血，左顶叶硬膜外血肿，术区脑组织肿胀（图-13），当天进行了左额颞顶硬膜下血肿清除术后，左顶叶硬膜外血肿（图-14）。

图-13：2013年1月18日头颅CT

图-14：2013年1月18日术后头颅CT

2013年1月22日（入院治疗83天），患者术区引流管引流液极少，复查头颅CT脑室较前稍有扩张，右侧骨窗张力仍较高（图-15），进行了侧脑室外引流术（右）+左额颞顶硬膜下引流管去除术+左顶硬膜外引流管去除术。

图-15：2013年1月22日头颅CT

2013年1月25日（入院治疗86天），查头颅CT示脑室有缩小（图-16）。

图-16：2013年1月25日头颅CT

2013年1月30日（入院治疗91天），引流出血红色脑脊液（图-17）。

图-17：2013年1月30日

2013年1月31日（入院治疗92天），查头颅CT示脑室进一步缩小，骨窗塌陷（图-18）。

图-18：2013年1月31日头颅CT

继续治疗1个半月，期间4次（2013年2月15日、2013年2月27日、2013年3月5日、2013年3月11日）查头颅CT（图-19、图-20、图-21、图-22）均示脑室在不断的变好。

图-19：2013年2月15日头颅CT

图-20：2013年2月27日头颅CT

图-21：2013年3月5日头颅CT

图-22：2013年3月11日头颅CT

2013年3月12日（入院治疗132天），拔除了头部外引流管（图-23）。

图-23：2013年3月12日头颅CT

2013年3月15日（入院治疗135天），查头颅CT示脑室周水肿减轻（图-24）。

图-24：2013年3月15日头颅CT

2013年3月26日（入院治疗146天），意识变清楚，能遵嘱抬起左手，前额塌陷（图-25）。

图-25：2013年3月26日

2013年5月14日（入院治疗195天），面部表情变得丰富，双上肢能遵嘱抬起（图-26）。

图-26：2013年5月14日

2013年5月21日（入院治疗202天），病情进一步好转：家人扶着能坐起活动（图-27）。

图-27：2013年5月21日

2013年7月18日（李小勇脑脊液科治疗260天）出院，出院时：意识清楚，肢体能遵嘱活动，家人扶着能坐起，但仍卧床，癫痫发作较入院时明显减少（偶有发作）（图-28）。

图-28：2013年7月18日

三、第1次出院后随访

出院后1年即2014年7月31日，自己行走正常，但上下楼需扶着，言语少，日常生活基本自理（图-29），查头颅CT示颅骨缺损（图-30）。

图-29：2014年7月31日

图-30：2014年7月31日头颅CT

四、第2次李小勇脑脊液科治疗和经过

出院后8年余时间内，患者一直未作颅骨修补（因外伤颅骨缺损严重，如果修补可能造成更严重的脑脊液漏，家属不愿再冒险），可自行上下楼，言语少，记忆力下降，日常生活能基本自理。

但出院后8年零8个月即2022年3月15日，出现鼻子流透明液体，咳嗽时加重，10天后突然不再流透明液体，但意识状态逐渐变差，40天后即2022年4月25日，就诊于山东省阳信县某医院，查头颅CT示颅内有积气（片子丢失）。

为求进一步治疗，2022年4月29日，第2次来李小勇脑脊液科治疗。入院时：意识不清，刺痛后四肢能动（图-31），查头颅CT（图-32）示脑室有扩张，有积气。

图-31：2022年4月29日入院时

图-32：2022年4月29日头颅CT

入院后当天进行了原分流管拔除术+脑室引流术，术后当天查头颅CT示有出血（图-33）。

图-33：2022年4月29日术后头颅CT

术后3天即2022年5月1日，引流出血红色脑脊液（图-34）。

图-34：2022年5月1日

术后5天即2022年5月3日，查头颅CT示脑室有缩小（图-35）。

图-35：2022年5月3日头颅CT

2022年5月13日（入院治疗15天），查头颅CT示脑室又有缩小（图-36）。

图-36：2022年5月13日头颅CT

2022年5月23日（入院治疗25天），查头颅CT示脑室缩小（图-37）。

图-37：2022年5月23日头颅CT

2022年6月13日（住院治疗45天），意识变清楚，引流出的脑脊液变清亮（图-38）。

图-38：2022年6月13日

脑脊液化验变正常后于2022年9月9日（治疗133天），进行了脑室腹腔分流术（图-39）。

图-39：2022年9月9日头颅CT

2022年9月23日（李小勇脑脊液科治疗147天）出院，出院时：意识清楚，肢体活动、走路正常，住院期间脑脊液未见漏（图-40）；出院前头颅CT示颅骨缺损（图-41）。

图-40：2022年9月23日出院时

图-41：2022年9月19日出院前头颅CT